Mokslininkai patvirtino, kad aspirinas didina intrakranijinio kraujavimo riziką dėl savo antitrombocitinių savybių, slopinančių COX-1 fermentus. Metaanalizės rodo, kad santykinė hemoraginio insulto rizika yra 1,4, o didesnės nei 100 mg per parą dozės didina pavojų. Didesnė rizika kyla tam tikroms gyventojų grupėms: vyresniems nei 75 metų asmenims, asmenims, kurių hipertenzija nekontroliuojama, ir azijiečiams. Tokie rizikos vertinimo įrankiai kaip CHA₂DS₂-VASc padeda gydytojams subalansuoti aspirino naudą širdies ir kraujagyslių sistemai ir kraujavimo pavojų. Alternatyvūs vaistai siūlo galimus saugesnius sprendimus didelės rizikos pacientams.
Aspirino sukeliamo kraujavimo į smegenis rizikos moksliniai tyrimai
Nors aspirinas plačiai skiriamas širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai, jo antitrombocitinės savybės kelia dokumentais pagrįstą intrakranijinio kraujavimo riziką, kurią reikia atidžiai apsvarstyti klinikoje.
Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizės rodo, kad ilgalaikių aspirino vartotojų hemoraginio insulto rizika yra nedidelė, bet statistiškai reikšmingai padidėjusi – apskaičiuota santykinė rizika yra 1,4, palyginti su nevartojančiųjų.
Ši rizika priklauso nuo dozės, o tyrimai rodo, kad ši rizika dažniau pasireiškia vartojant didesnes nei 100 mg per parą dozes.
Šią riziką reikšmingai lemia pacientui būdingi veiksniai, iš kurių svarbiausi yra vyresnis amžius, hipertenzija, ankstesni cerebrovaskuliniai įvykiai ir vienalaikis gydymas antikoaguliantais.
Pažymėtina, kad ATTC (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) nustatė, kad nors aspirinas sumažino išeminių įvykių skaičių maždaug 25 %, jis kartu padidino hemoraginio insulto riziką maždaug 22 %.
Dėl šių išvadų, svarstant gydymą aspirinu, ypač pirminės profilaktikos atveju, būtina individualizuoti rizikos stratifikaciją.
Kaip aspirino kraujo krešėjimo mechanizmas veikia smegenis
Aspirino kraujo skystinimo mechanizmas iš esmės keičia smegenų kraujagyslių hemostazę dėl negrįžtamo trombocitų fermento ciklooksigenazės-1 (COX-1) acetilinimo. Šis slopinimas užkerta kelią tromboksano A2 sintezei, taip sumažindamas trombocitų agregaciją ir vazokonstrikciją maždaug 7-10 dienų, kol susidaro nauji trombocitai.
Smegenų mikrovaskulatūroje šis antitrombocitinis poveikis susilpnina smegenų gebėjimą greitai užsandarinti pažeistas kraujagysles. Sutrikus trombocitų funkcijai, pažeidžiamas smegenų ir kraujo barjeras, turintis unikalias endotelio sandarias jungtis.
Net ir nedidelės kraujagyslių traumos, kurios paprastai išsprendžiamos greitai užsikimšus trombocitams, vartojantiems aspiriną gali išsivystyti į mikrokraujavimą ar didelį kraujavimą.
Tyrimai rodo, kad rizika didėja priklausomai nuo dozės, o mažos aspirino dozės (75 mg) 1,4 karto padidina kraujavimo riziką, tuo tarpu didesnės dozės (300 mg) riziką padidina iki 2,7 karto, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems hipertenzija.
Didelės su aspirinu susijusio kraujavimo rizikos grupių nustatymas
Nors reguliarus aspirino vartojimas kelia bendrą kraujavimo riziką, tam tikri demografiniai ir klinikiniai profiliai pasižymi gerokai didesniu hemoraginiu pažeidžiamumu. Vyresniems nei 75 metų asmenims rizika padidėja maždaug tris kartus dėl smegenų kraujagyslių trapumo ir sumažėjusio vaisto klirenso. Hipertenzija, ypač nekontroliuojama, kelia dar didesnę riziką, nes padidėjęs kraujospūdis pažeidžia kraujagyslių vientisumą, kuris ir taip yra pažeistas dėl trombocitų poveikio.
Ankstesni cerebrovaskuliniai įvykiai, ypač magnetinio rezonanso tomografu matomos mikrokraujos, yra reikšmingas vėlesnio kraujavimo prognozuojamasis veiksnys, kai kartu gydoma aspirinu. Kartu vartojant antikoaguliantus ar NVNU, atsiranda pavojinga farmakologinė sąveika, smarkiai padidinanti kraujavimo galimybę. Be to, asmenims, turintiems kepenų funkcijos sutrikimų, trombocitopeniją arba sergantiems kraujavimo diatezėmis, sutrinka hemostazės gebėjimas, todėl aspirino antitrombocitinis poveikis gali būti katastrofiškas. Azijos gyventojai pasižymi genetiškai nulemtu didesniu jautrumu hemoraginėms aspirino komplikacijoms, palyginti su Vakarų gyventojų grupėmis.
[Pastaba: šiame tekste nereikėjo perskaičiuoti metrinių vienetų, nes nepateikta jokių konkrečių matavimų.]Širdies ir kraujagyslių naudos ir kraujavimo pavojaus pusiausvyra
Nepaisant nustatyto aspirino veiksmingumo užkertant kelią širdies ir kraujagyslių reiškiniams, norint išvengti potencialiai mirtinų kraujavimų į smegenis, būtina atidžiai įvertinti riziką ir naudą.
Gydytojai turi stratifikuoti pacientus pagal hemoragijos rizikos veiksnius, įskaitant amžių, hipertenzijos būklę, kartu vartojamus antikoaguliantus ir ankstesnius cerebrovaskulinius incidentus. Vykdant pirminę profilaktiką, mažesnės dozės (75-100 mg per parą) gali užtikrinti pakankamą antitrombocitinį aktyvumą ir kartu sumažinti kraujavimo komplikacijas.
Metaanalizės rodo, kad nors aspirinas sumažina miokardo infarkto riziką maždaug 22 %, jis kartu padidina intrakranijinio kraujavimo riziką 27 %. Šis rizikos ir naudos santykis labai pasikeičia antrinės profilaktikos atveju, kai pasikartojančių kraujagyslių įvykių tikimybė gerokai viršija kraujavimo riziką.
Individualizuoti metodai, atsižvelgiant į absoliučią širdies ir kraujagyslių riziką, polinkį į kraujavimą ir tikėtiną gyvenimo trukmę, optimizuoja gydymo rezultatus.
Alternatyvūs antitrombocitiniai preparatai gali būti pranašesni pacientams, turintiems padidintą pažeidžiamumą dėl kraujavimo, tačiau juos reikia išsamiai palyginti.
Alternatyvūs vaistai ir gydymo būdai rizikos grupės pacientams
Pacientams, kurių hemoraginės rizikos profilis yra padidėjęs, klinikiniais tyrimais įrodytas palankus saugumo ir veiksmingumo santykis.
Klopidogrelis, P2Y12 receptorių antagonistas, mažina intrakranijinio kraujavimo riziką, išlaikydamas širdies ir kraujagyslių sistemos apsaugą. Tikagreloras panašiai efektyviai slopina trombocitų veiklą ir gali sukelti mažiau kraujavimo komplikacijų jautriose populiacijose.
Reikėtų apsvarstyti nefarmakologinius metodus, įskaitant tikslingą gyvenimo būdo keitimą, skirtą hipertenzijai, rūkymui ir alkoholio vartojimui – visiems nustatytiems kraujavimo rizikos veiksniams.
Naujos antikoaguliacijos stebėsenos strategijos leidžia tiksliai dozuoti vaistus pacientams, kuriems reikalingas vienalaikis gydymas antikoaguliantais.
Antrinei insulto profilaktikai didelės rizikos asmenims Azijos šalių populiacijose kaip perspektyvi alternatyva pasirodė cilostazolis, pasižymintis panašiu veiksmingumu ir gerokai mažesniu hemoraginių komplikacijų skaičiumi.
Dvigubo kelio slopinimo strategijos, kuriose mažos Xa faktoriaus inhibitorių dozės derinamos su minimaliu antitrombocitiniu gydymu, yra besivystanti paradigma, leidžianti optimizuoti trombozinę apsaugą ir sumažinti kraujavimo riziką.
Medicininės rekomendacijos ir naujos skyrimo gairės
Naujausi duomenys paskatino pagrindines širdies ir kraujagyslių bei neurologų draugijas iš esmės peržiūrėti aspirino skyrimo rekomendacijas. Dabar gydytojai, prieš pradėdami gydymą aspirinu, naudoja rizikos stratifikavimo priemones, kuriomis kiekybiškai įvertinami individualūs kraujavimo rizikos veiksniai. CHA₂DS₂-VASc ir HAS-BLED balai tapo standartiniais pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, vertinimo protokolais.
Pirminės profilaktikos tikslais dabar gairėse rekomenduojama atsisakyti įprastinio aspirino vartojimo vyresniems nei 70 metų pacientams arba pacientams, kurių kraujavimo rizikos profilis yra padidėjęs. Individualizuotos trombocitų šalinimo strategijos apima dozės keitimą (50-100 mg per parą), alternatyvius vartojimo grafikus arba žarnynu dengtų preparatų skyrimą rizikai sumažinti. Pacientams, turintiems virškinimo trakto pažeidžiamumą, kartu skiriamas gydymas protonų siurblio inhibitoriais.
Po išeminio insulto gydymo protokoluose dabar reikalaujama, kad prieš pradedant vartoti antitrombocitų preparatus būtų atliekama kompiuterinė tomografija, kad būtų išvengta hemoraginės konversijos, ir atidžiai stebima pradinio 48 valandų gydymo laikotarpiu.
